医学生临床技能的培养是医学教育的目标，临床医学生临床基本技能是处置病人必须具备的最基本能力，所以临床实习教学是高等医学教育的重要环节。一般情况下，在大二下学期开展见习可以很好的让学生感受医院环境，了解医院事务，并且对理论学习进行巩固与加强，对临床技能操作进行培养和锻炼。
临床医学实习论文篇1
浅谈脑神经外科临床药师临床实践和案例分析
为科学、规范医疗机构药事管理工作,保证群众用药安全、有效、经济,卫生部、中医药管理局于2002 年1 月21 日联合下发了《医疗机构药事管理暂行规定》。
其中提出,要逐步建立临床药师制。
新出台的《医疗机构药事管理暂行规定》明确提出,药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床疾病诊断、治疗,提供药学技术服务,提高医疗质量。
贵阳医学院附属医院是一所三级甲等综合性医院,现有1 名专职临床药师定点在脑神经外科开展临床药学工作。
现将临床药师参与临床药物治疗的7例典型案例进行如下介绍和分析。
1、工作方法
临床药师每天参加临床科室的交班、查房、会诊及病历讨论和医师一起查看患者的病情变化,对患者的临时医嘱和长期医嘱进行审核和调整,对患者可能出现的药品不良反应(ADR)及其所用药物的相互作用进行逐个讨论。
协助医师为特殊患者(肝肾功能不全、老年人、婴幼儿、糖尿病患者,孕妇及抗生素治疗无效的患者)制订个体给药方案,为医师、护士、患者及家属提供药物信息和用药咨询[1]。
2、典型案例
2.1 根据抗生素特性选用抗菌药物
某患儿,1 岁零10 个月,因脑外伤入院,手术后长期存在脑脊液漏,体温多在38.6 ℃。
用药情况:使用青霉素12 d 后改用氨曲南0.3 g ivgtt,bid。
临床药师分析与建议:氨曲南抗菌谱较窄,仅对需氧革兰阴性菌具抗菌作用,神经外科常见的细菌感染主要为革兰阳性菌,以金黄色葡萄球菌为主,其次为革兰阴性杆菌;
脑脊液漏常见肺炎球菌和嗜血流感杆菌[2],在正常脑膜条件下,大多数抗菌药物不能通过血脑屏障,故建议停用氨曲南,使用头孢呋辛2 g ivgtt,bid,在经验性治疗同时做脑脊液培养与药敏试验,
根据试验结果再选用抗菌药物;头孢呋辛作用特点是脂溶性强,在脑膜炎患者的脑脊液中可达到治疗浓度,其抗菌谱覆盖了革兰阳性和阴性菌。
治疗4 d 后,患者体温趋于正常,1 周后脑脊液正常。
某患者,男性,31 岁,因突发意识障碍伴头痛3 d 于2009 年6 月3 日急诊入院,诊断:额部、侧脑室前角脑出血并破入脑室;蛛网膜下腔出血。
治疗:开颅动脉瘤夹闭术、脑室外引流术、脑室腹腔分流术,术后患者体温持续升高至38 ℃左右。
用药情况:头孢呋辛2.0 g ivgtt,q12 h;15 d 后改用头孢他啶2.0 givgtt,q12 h;18 d 后改用亚胺培南0.5 g ivgtt,q12 h;20 d 后改用莫西沙星0.4 g po,qd;4 d 后加用氟康唑100 mL ivgtt,qd;1 周后使用庆大霉素8 000 u,地塞米松1 mg鞘内注射;2 d 后改用阿米卡星20 mg,地塞米松1 mg鞘内注射。
临床药师分析与建议:临床药师发现该患者在进行鞘内注射时体温下降,停鞘内注射时,体温升高,因此考虑还存在颅内感染,建议复查血常规、
脑脊液培养,经验性选用能突破血脑屏障的药物头孢曲松钠2.0 g ivgtt,q12 h;考虑到厌氧菌引起的颅内感染,脑脊液培养大多阴性于是加用抗厌氧菌药物甲硝唑0.5 g ivgtt,bid,待脑脊液培养结果出来,根据药敏试验结果重新选用抗生素;另外考虑细菌内毒素也可引起发热,故加用中药注射剂血必净50mL ivgtt,bid。
3 d 后,患者体温下降至36.6 ℃,脑脊液培养结果为:培养48 h 无菌生长。
2.2 根据细菌种类联合用药
某患者,女性,60 岁,体质量50 kg,诊断:脑梗塞;医院获得性肺炎。
痰培养结果为铜绿假单胞菌,药敏试验结果为全耐药,曾先后使用过亚胺培南、万古霉素,但疗效欠佳。
相关检查:白细胞计数9.49 g·L-1,中性粒细胞绝对值6.99 g·L-1,体温38 ℃左右。
听取医师介绍病情及用药过程后,临床药师详细查阅病历并了解患者综合情况后,提出建议如下:阿米卡星0.3 g ivgtt,bid,头孢他啶2 g ivgtt,tid,2 药间隔2 h 输注,同时监测肾功能、听力。
用药2 d 后2 次痰涂片找到霉菌和菌丝,建议加用抗真菌药米卡芬净50 mg ivgtt,qd。
分析:头孢他啶对革兰阴性杆菌作用强,明显超过第1 代和第2 代头孢菌素。
与阿米卡星联用有协同抗菌作用,但也可加重肾损害,且2 药有配伍禁忌,故使用时应监测肾功能,根据头孢他啶的半衰期(1.5~2.5 h)间隔2 h 给药。
因本例患者属老年患者,且阿米卡星对肾脏有潜在的危害,故选用对肾脏无影响的米卡芬净。
联合用药3 d 后,患者体温下降至37 ℃左右,痰液减少;2 周后患者血象正常,肾功能正常,听力无损害。
2.3 根据患者具体情况个体给药
某患者,男性,78 岁,因摔倒致意识障碍2 h 左右,诊断:左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿并急性出血;医院获得性肺炎;脑挫裂伤;原发性脑干损伤;高血压;继发性癫痫。
患者体温37.5 ℃,少量痰。
痰培养提示:铜绿假单胞菌占50%,革兰阴性杆菌占10%,其余为口咽部正常菌。
临床药师分析与建议:因该患者是革兰阴性菌感染,故选用抗菌谱较窄仅对革兰阴性菌具抗菌作用,对铜绿假单胞菌的抗菌活性与头孢他啶相似的氨曲南2 g ivgtt,tid;考虑到患者为老年人,肾功能有所下降,本药又为时间依赖性药物,为避免药物在体内蓄积,同时不影响氨曲南的抗菌效果,故3 d 后改为1 g ivgtt,tid。
1 周后患者体温正常,痰液减少,痰培养阴性。
2.4 肝肾功能不全患者个体化给药
某患者,男性,33 岁,体质量60 kg,诊断:脑血管意外;肝硬化失代偿期。
2009 年6 月10 日下午,患者发生抽搐、低热,无明显咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。
管床医师拟用丙戊酸钠抗癫痫。
临床药师分析与建议:因丙戊酸钠主要在肝脏代谢,其不良反应主要是肝损害,严重的肝炎病史是该药的禁忌证,建议改用苯妥英钠50 mg po,qd,4 d 后查血药浓度,根据血药浓度再调整给药剂量。
患者服药后至6月22 号再无抽搐。
某患者,男性,70 岁,体质量65 kg,诊断:左侧基底节区脑出血;原发性高血压3 级极高危组。
2009 年6 月9 日患者呈昏迷状,体温39.5 ℃,痰多、呈黄色脓性。
查体:双肺呼吸音粗,闻及痰鸣音,未闻及干湿音。
实验室检查:血尿素氮(BUN)14.40 mmol·L - 1;肌酐(CREA)199.06 μmol·L - 1;白细胞(WBC)13.76 g·L-1 。
6 月17 日痰培养加药敏试验结果:金黄色葡萄球菌对利奈唑胺和万古霉素敏感。
临床药师分析与建议:该患者根据病情需要使用万古霉素,年龄大于70 岁的患者的万古霉素血药浓度与小于70 岁的患者的血药浓度分布有显着性差异,耳毒性与肾毒性是万古霉素的主要毒副作用,特别当肾功能下降时,常规剂量可导致血药浓度升高,更易诱发毒性,进一步加重肾功能损伤[3],因此确有指征使用时必须调整剂量或调整用药间隔。
临床药师根据患者的年龄、体质量、性别、血中肌酐浓度计算出该患者肌酐清除率为27.94 mL·min-1,由此计算出适合该患者的个体给药维持剂量和给药间隔时间,首剂:万古霉素1 000 mg ivgtt,qd,之后:万古霉素500 mgivgtt,qod。
用药5 d 后,患者体温36.8 ℃,呼吸音粗、闻及痰鸣音未闻及干湿音。
痰培养加药敏试验结果为:奇异变形杆菌加少量未知革兰阴性菌对头孢他啶敏感。
根据血中肌酐浓度计算头孢他啶的给药方案为头孢他啶1 g ivgtt,qd。
14 d 后患者体温恢复正常,痰液减少,CREA:131.52 μmol·L-1,BUN:9.61 mmol·L-1,WBC:7.69 g·L-1,该患者肾功能损害未加重。
临床医学实习论文篇2
浅论临床医学基层人才的培养
针对基层卫生资源薄弱，特别是基层临床医学人才匮乏的状况，结合国家深化医药卫生体制改革政策精神，提出建立政府主导、改进临床医学基层人才培养的高校培养模式。
提高整个临床医学基层适用性人才得综合能力。
一、临床医学基层人才培养的必要性
1、医学教育和卫生事业的发展，预示着临床医学的就业岗位上需要大批临床医学人才，而目前，我国医学卫生工作人员虽然总量在不断的增加，结构在发生着变化，但是总体上还是存在很多的缺陷。
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